هدف از انجام این مطالعه تعیین میزان شیوع و عوارض ناشی از شکستگی قاعده جمجمه پس از ترومای جمجمه می باشد (عوارضی چون نشت مایع مغزی نخاعی و ضایعات داخل جمجمه). مطالعه به صورت گذشته نگر از مهرماه 79 تا شهریور 82 انجام گردیده است. در این مدت 26133 بیمار با ترومای جمجمه در بخشهای مختلف جراحی اعصاب بیمارستان شهید کامیاب بستری شده اند. 1072 مورد از این بیماران دچار شکستگی جمجمه شده اند و از این میان 93 بیمار شکستگی قاعده جمجمه داشتند. نشت مایع مغزی نخاعی، پنوموسفالوس و هماتوم داخل جمجمه ای از شایعترین عوارض ایجاد شده می باشند. بسیاری از این بیماران با درمان طبی و کنسرواتیو بهبود یافتند و تعدادی نیز نیاز به جراحی داشتند. هر چه درمانهای طبی و پیگیری های قبل از عمل ناقص تر و با کیفیت پایین تری انجام شود احتمال بهبودی پس از عمل کمتر خواهد بود. تشخیص زودرس و درمان فوری و صحیح در بهبود نتایج و کاهش مورتالیته و عوارض نقش موثری دارند.

سابقه و هدف: ضربه های مغزی از علل مهم مرگ و میر در جوامع بشری است و در بین آنها، شکستگی های قاعده جمجمه از اهمیت خاصی برخوردارند. این مطالعه به منظور تعیین علایم و عوارض در یک صد مورد شکستگی قاعده جمجمه و پی گیری شش ماهه در بیمارستان شهید رهنمون یزد سال 1376 انجام گرفت.مواد و روشها: این مطالعه با روش توصیفی به شکل مقطعی صورت پذیرفت. از کلیه بیماران شرح حال، معاینه دقیق بالینی، ارزیابی پرتوشناسی به صورت عکس ساده جمجمه، توموگرافی کامپیوتری مغزی بدون کنتراست و در صورت نیاز مشاوره گوش و حلق و چشم به عمل آمد. بیماران به مدت شش ماه با ویزیت و معاینه ماهانه پی گیری شدند و نتایج درمان و به ویژه موارد بروز مننژیت بر اساس LP و نیز نقش زوج عصبی با پیش آگهی درمان با آزمون McNenar مورد قضاوت آماری قرار گرفت.یافته ها: در این مطالعه شایع ترین گروه سنی درگیر مردان 29-10 سال به میزان 26 درصد، شایع ترین مکانیسم آن تصادفات موتور سیکلت به میزان 45 درصد در خیابان های درون شهری، شایع ترین علامت بالینی خون ریزی از بینی به میزان 60 درصد، شایع ترین آسیب عصبی کرانیال همراه آسیب زوج هشت برابر 35 درصد و برای زوج 1 به میزان 30 درصد بوده است و در پی گیری شش ماهه در بیماران دارای پی گیری زوج عصبی هشت، به میزان 21.7 درصد کماکان درگیری وجود داشته و بعد در بیماران زوج عصبی 7، به میزان 15.9 درصد، بیشترین و بهترین نتیجه درمان در بیماران زوج عصبی 1 به میزان 26.5 درصد بود (P<0.001) و 4 درصد بیماران دچار مننژیت شده اند.نتیجه گیری: با توجه به کمبود عوارض به خصوص مننژیت به نظر می رسد تجویز آنتی بیوتیک در شکستگی های قاعده جمجمه مورد ندارد و فقط در موارد خاص باید آنتی بیوتیک تجویز شود و به هر حال انجام یک مطالعه تجربی را در این مورد توصیه می نماید.

با توجه به شیوع شکستگی های قاعده جمجمه و تناقضاتی که در مورد تجویز یا عدم تجویز آنتی بیوتیک بعنوان پروفیلاکسی موجود است و نظر به عدم وجود گزارشی تجربی از این موضوع در کشور، به منظور تعیین تاثیر سفتی زوکسیم در پیشگیری از مننژیت، این تحقیق روی بیماران ترومائی مراجعه کننده به بیمارستان شهداء تجریش بین سالهای 78-1377 انجام گرفت. تحقیق به روش کارآزمایی بالینی روی کلیه بیماران ضربه سر مبتلا به شکستگی قاعده جمجمه که بصورت مستمر(Sequential)  مراجعه نمودند انجام گرفت. بیماران بطور تصادفی به دو گروه مورد (A) و گروه شاهد (B) تقسیم شدند. در گروه مورد، آمپول سفتی زوکسیم با دوز150 mg/Kg/day  برای مدت 3 روز یا تا زمان قطع رینوره یا اتوره ادامه می یافت و گروه شاهد هیچگونه آنتی بیوتیک دریافت نداشتند. از 65 بیمار با شکستگی قاعده جمجمه، 11 بیمار که واجد شرایط نبودند، از مطالعه حذف گردیدند. از  54بیمار باقیمانده، 26 بیمار آنتی بیوتیک دریافت داشته و 28 بیمار آنتی بیوتیک دریافت نکردند. بیماران دو گروه از نظر سن، جنس، محل شکستگی و میزان بروز فیستولCSF  با یکدیگر مشابه بودند. در گروه شاهد 4 نفر (14.3%) و در گروه مورد 3 نفر (11.5%) دچار مننژیت شدند که اختلاف معنی دار نبود. وجود فیستول در هر دو گروه، شانس بروز مننژیت را افزایش داده ولی اختلاف آن در دو گروه معنی دار نبود. نتیجه کشت در بیماران بدون دریافت آنتی بیوتیک در سه مورد از چهار مورد مثبت شد ولی در گروه مورد که آنتی بیوتیک دریافت کرده بودند، در تمام موارد نتیجه کشت منفی بود. تحقیق نشان داد که تجویز یا عدم تجویز آنتی بیوتیک در پیشگیری از مننژیت تاثیری ندارد. با توجه به اینکه هیچیک از بخشهای جراحی اعصاب، از نظر مراجعین با شکستی قاعده جمجمه از تعداد نمونه بالائی برخوردار نمی باشند، انجام یک تحقیق چند مرکزی(Multicentric)  برای بررسی تجویز یا عدم تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک بویژه در موارد همراه فیستول CSF توصیه می نماییم.

شکستگی های جمجمه در دوران کودکی و نوزادی غالبا التیام پیدا می کنند، ولی به ندرت و فقط در %0.5-0.6 موارد نه تنها التیام نمی یابد بلکه بزرگ هم می شود. این عنوان عارضه شناخته شده و نادر شکستگی های جمجمه در بچه ها و نوزادان است. به طوریکه در %90 موارد در بچه های زیر 3 سال و %50 موارد زیر 1 سال اتفاق می افتد. تقریبا همیشه ضربه سر شدید یا متوسط بوده ولی هر شدتی از ضربه می تواند به ایجاد آن کمک کند. (1-3). علائم بطور دیررس تظاهر می کند و هر چه دیرتر تشخیص داده شود آسیب مغزی وسیع تر و پیشرفته تر خواهد شد، در نتیجه مشکلات عمل جراحی و عوارض حاصله نیز قابل توجه خواهد بود. بنابراین، تشخیص هر چه زودتر اهمیت فراوانی در برخواهد داشت.در حال حاضر بهترین وسیله  تشخیص را تصویر تشدید مغناطیسی یا (Magnetic Resonance Imaging) MRI ذکر کرده اند، منتهی برای این کار نیاز به بیهوشی سبک می باشد. اخیرا عده ای استفاده از سونوگرافی رنگی داپلر را مفید ترین وسیله تشخیص زودرس برای شکستگی های در حال رشد قبول کرده اند و بخاطر صرف وقت کم و توانایی تکرار هم چنین عدم نیاز به بیهوشی آن را روشی انتخابی برای تشخیص زودرس می دانند. هر دو روش جدید فوق فقط موقعی قادر به تشخیص بوده که این عارضه اتفاق افتاده باشد ،منتهی با پیگیری مداوم و مکرر زمانی که آسیب های استخوانی، سخت شامه و مغز هنوز خیلی پیشرفت نکرده اند، دارای اهمیت زیادی می باشند. ما معیارهایی را ارائه می دهیم که قبل از شروع عوارض مذکور عمل کرده و بروز عده کثیری از آنها را پیشگیری کنیم. در بخش مغز و اعصاب بیمارستان امام خمینی هر بچه ای را با شکستگی جمجمه که تورم پوستی در روی شکستگی داشته و در سی تی اسکن اولیه کونتوزیون و یا هماتوم قشر مغز (کورتیکال) در زیر شکستگی داشته باشد، کاندید برای این عارضه تشخیص داده و این سه معیار (شکستگی جمجمه، کونتوزیون و هماتوم قشر مغز زیر شکستگی) را بهترین و راحت ترین روش برای پیشگیری و تشخیص هر چه زودتر و سریع تر دانسته و آن را توصیه می کنیم. تعداد بیماران ما در عرض 10سال گذشته 18 نفر بوده که 12 نفر از آنها با معیارهای فوق بلافاصله عمل شدند و 6 نفر بقیه که دیرتر عمل شدند 15روز تا 3 سال بعد با یک سندرم کامل مراجعه و عمل شدند. رویهم رفته در گروه اول نتیجه عمل عالی ولی در موارد دیررس متوسط و حتی بد بوده است.

مننژیت باکتریال راجعه یکی از انواع بالینی مننژیت باکتریال میباشد که اکثراً در افرادی که سابقه شکستگی قاعده جمجمه به علت Head injury و نشت مایع مغزی نخاعی (CSF leak) دارنده دیده میشود. در این مطالعه 21 بیمار مبتلا به مننژیت باکتریال راجعه با سابقه تروما به سر و شکستگی قاعده جمجمه مورد مطالعه قرار گرفتند. در 61.9% موارد میکروارگانیسم مسؤول، استرپتوکوک پنومونیه یا پنوموکوک میباشد. افرادی که به نوع خفیف بیماری مبتلا شده اند ساقه واکسیناسیون بر علیه پنوموکوک یا مصرف دارو به عنوان پروفیلاکسی را ذکر میکنند در حالی که 94.3% افرادی که سابقه تلقیح واکسن پنوموکوک را ندارند یا پروفیلاکسی پنی سیلین دریافت نکرده اند مبتلا به بیماری شده اند که 26.3% آنها به علت تأخیر در تشخیص و درمان و شدت بیماری همراه با مرگ و میر بالا یا عارضه عصبی همراه گشته اند، نظر به افزایش مقاومت پنوموکوک به پنی سیلین (15.3%) درمان مناسب اولیه سفتریاکسون میباشد که به محض دسترسی به کشت میکروبی و آنتی بیوگرام داروی انتخابی جایگزین آن میگردد. لذا تشخیص سریع و درمان مناسب و به موقع بیماری در کاهش مرگ و میر و جلوگیری از عوارض فوق العاده مؤثر میباشند.

لطفا برای مشاهده چکیده به متن کامل (pdf) مراجعه فرمایید.

زمینه و هدف: کودکان در حالت طبیعی آدنوئید بزرگی دارند و با افزایش سن، آدنویید به تدریج تحلیل می رود. بزرگی آدنوئید باعث اختلال تنفسی ناشی از انسداد بخشی از راه هوایی نازوفارنکس می گردد و به دنبال افزایش مقاومت در مسیر جریان هوای بینی، کودک به سمت تنفس دهانی پیش می رود. از آنجایی که نیازهای تنفسی، موقعیت فکین و زبان و به میزان کمتر موقعیت سر را تعیین می کند؛ بنابراین منطقی است که تنفس دهانی بتواند تعادل فشارهای وارده بر فکین و دندانها را تغییر داده و رشد فکین و موقعیت دندانها را تحت تاثیر قرار دهد. اگر این تغییرات باقی بماند منجر به ناهنجاریهای فکی با عنوان Adenoid face می گردد. ارزیابی رادیوگرافیک فضای نازوفارنکس در رادیوگرافی لترال سفالومتری، روشی ساده و قابل تکرار برای به دست آوردن اندازه، شکل و موقعیت آدنویید است. فضای نازوفارنکس توسط استخوان اسفنویید پوشیده شده است؛ بنابراین به نظر می رسد که تغییر مقاومت مسیر تنفسی به وسیله هیپرتروفی آدنویید بر روی تغییرات زاویه قاعده جمجمه بی تاثیر نباشد. در تحقیق حاضر ضمن تعیین میزان فراوانی هیپرتروفی آدنوئید، به ارزیابی ارتباط بین هیپرتروفی آدنویید و تغییرات زوایای سفالومتریک قاعده جمجمه پرداخته شد.روش بررسی: در این مطالعه توصیفی - تحلیلی به صورت گزینش سریال (Case series)، رادیوگرافی های لترال سفالومتری از پرونده بیماران 14-7 سال که بعد از سال 1377 به مراکز تخصصی ارتودنسی شهرستان رشت مراجعه نموده بودند، انتخاب شدند. نسبت بافت آدنویید به فضای نازوفارنکس (A/N) به روش Fujioka مشخص گردید. سپس زاویه قاعده جمجمه (N.S.Ar) در همان رادیوگرافی لترال سفالومتری اندازه گیری شد. بر اساس اطلاعات حاصل از نسبت A/N، بیماران به سه گروه (A/N≥0.8) A، (0.5<A/N<0.8) B و (A/N≤0.5) C تقسیم شدند. زاویه قاعده جمجمه به سه گروه بزرگتر از حد نرمال، نرمال و کوچکتر از حد نرمال تقسیم شد. همچنین زاویه گونیال، نسبت ارتفاع خلفی به ارتفاع قدامی صورت، مجموع سه زاویه گونیال، آرتیکولار و saddle و کلاس بندی اسکلتی تعیین شد. داده ها با استفاده از آزمونهای Chi-Square و ضریب همبستگی پیرسون با p<0.05 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.یافته ها: از مجموع 206 لترال سفالومتری مورد بررسی %66 هیپرتروفی آدنویید )گروه های A و (B را نشان داد و %34 فاقد هیپرتروفی آدنویید )گروه (C بودند. %28 بیماران با زاویه قاعده جمجمه کوچکتر از حد نرمال، %30 نرمال و %42 بزرگتر از حد نرمال بودند. بر اساس آزمون آماری مجذور کای (Chi-Square) ارتباط آماری معنی داری بین وجود یا عدم وجود هیپرتروفی با زوایای مختلف قاعده جمجمه مشاهده شد؛ در ضمن بر اساس ضریب همبستگی پیرسون بین نسبت A/N و زوایای مختلف قاعده جمجمه همبستگی مشاهده گردید (R=0.2).نتیجه گیری: مطالعه حاضر نشان داد که بین نسبت A/N و زوایای مختلف قاعده جمجمه همبستگی وجود دارد. ضمن این که مطالعات بیشتری برای یافتن ارتباط بین ژنتیک و عوامل محیطی با زوایای قاعده جمجمه لازم است.

مقدمه: در شکستگی های سر، صورت و جمجمه احتمال نشت مایع مغزی - نخاعی وجود دارد. اطلاعات اندکی راجع به نشت مایع مغزی - نخاعی، درمان با آنتی بیوتیک، درناژ لومبار و اندیکاسیون های جراحی آن وجود دارد. هدف این مطالعه، بررسی فراوانی نشت مایع مغزی نخاعی در بیماران دارای این گونه شکستگی ها بود.مواد و روش ها: برای انجام این مطالعه توصیفی - مقطعی، تعداد 1278 پرونده از بیماران دارای شکستگی صورتی در بین سال های 89 - 1383 در بخش جراحی فک و صورت بیمارستان الزهرا (س)، بررسی و اطلاعاتشان مورد بررسی آمارهای توصیفی قرار گرفت.یافته ها: در این مطالعه از بین 1278 بیمار دارای شکستگی سر و صورت، 16 بیمار مرد و یک بیمار زن دارای نشت مایع مغزی - نخاعی بودند، 100 درصد شکستگی قاعده جمجمه، 53 درصد شکستگی ماگزیلا و زایگوما، 23.5 درصد شکستگی بینی، 41.1 درصد شکستگی اربیت، 5.8 درصد شکستگی مندیبل، 23.5 درصد شکستگی فرونتال و 57.14 درصد بیش از یک نوع شکستگی داشتند. از افرادی که دارای نشت مایع مغزی - نخاعی بودند، 58.8 درصد دارای نشت مایع مغزی - نخاعی از بینی و 41.2 درصد دارای نشت مایع مغزی - نخاعی از گوش بودند. از این تعداد، 8 نفر خود به خود، 7 نفر به روش جراحی و 2 نفر با درناژ لومبار بهبود یافته بودند.نتیجه گیری: تمام افرادی که دارای شکستگی قاعده جمجمه بودند، نشت مایع مغزی - نخاعی را نشان دادند و نیز همه این افراد شکستگی استخوان های صورت را داشتند. پیشنهاد می شود پزشک جراح در حین درمان شکستگی های صورت به احتمال شکستگی قاعده جمجمه و نشت مایع مغزی - نخاعی توجه کند.

مشهور فقهای امامیه معتقدند: «دیه شکستگی استخوان هر عضو، در صورتی که شکستگی به طور کامل بهبود نیابد، یک پنجم دیه همان عضو و در صورتی که که به صورت کامل و بدون هیچ عیب و نقصی بهبود یابد، چهار بیست و پنجم دیه همان عضو است». این گزاره و قاعده فقهی معروف و پذیرفته شده از چنان جایگاهی نزد فقها به خصوص فقهای متقدم برخوردار است که در میان اکثریت ایشان، تلقی به قبول شده است و کمتر فقیهی به بررسی تفصیلی مدرک و مفاد این قاعده پرداخته است. در نوشتار حاضر، ضمن مفهوم شناسی شکستگی و اقسام آن، به بررسی مدرک و مستند قاعده مزبور و تبیین استثنائات آن در فرض حجیت و تمامیت این قاعده خواهیم پرداخت و در این مقام مباحث حقوقی را نیز از نظر دور نخواهیم داشت.

قاعده جمجمه پوست تخم مرغی برای اولین بار در سال 1901 میلادی توسط دادگاه های انگلستان ایجاد شد و به سایر کشورهای تابع نظام حقوقی کامن لا راه یافت. بر اساس این قاعده، واردکننده زیان مسوول جبران همه خسارت هایی است که به زیان دیده وارد شده است، اگرچه زیان وارده بیش از مقدار متعارف و پیش بینی پذیر بوده باشد. این قاعده در آرای متعدد به وسیله دادگاه های انگلستان نه تنها در زمینه وضعیت جسمانی، بلکه درباره اموال نیز اعمال می شود. با وجود این، تقصیر مشارکتی و سبب حائل همواره مانعی در راه اعمال این قاعده بوده است. در تطبیق این قاعده با حقوق ایران و اسلام، باید میان اتلاف و تسبیب تفاوت قائل شد. در اتلاف، شخص واردکننده زیان مسوول جبران همه خسارات وارده، حتی خسارات پیش بینی ناپذیر است. قابلیت پیش بینی ضرر و میزان آن تنها در تسبیب مطرح بوده و قاعده جمجه پوست تخم مرغی صرفا در تسبیب قابلیت تطبیق و طرح دارد.